Председателю суда

                                         (председательствующему судье)

                                         __________________________________

                                         от _______________________________

                                         _________________________________,

                                         (Ф.И.О., процессуальное положение,

                                          данные документа, удостоверяющего

                                                личность и полномочия)

                                         проживающего по адресу: __________

                                                                                               _________________________________  

                                         номер контактного телефона _______

                                         __________________________________

Заявление об ознакомлении с делом/материалом

    1. Прошу предоставить мне возможность ознакомления с делом/материалом

___________________________________________________________________________

                       (указывается номер и наименование дела (материала)

___________________________________

Подпись /Ф.И.О. (расшифровка):

Дата "__" ____________ 20__ г.

    2. Дело/материал получил, об уголовной ответственности по  части  1

статьи 294   Уголовного   кодекса   за   воспрепятствование   осуществлению

правосудия, выразившееся в утрате, повреждении, уничтожении  выданного  мне

вышеуказанного судебного дела/материала  или   отдельных   его  документов,

предупрежден ______________________________________________________________

                            (Ф.И.О. и подпись лица, которому передано дело,

                                      дата выдачи дела)

    3. Выдал ______________________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О., подпись работника аппарата суда,

                                 выдавшего судебное дело, дата)

    4. Мною, _____________________________________________________________,

                      (должность работника аппарата суда, Ф.И.О.)

вышеназванное дело принято и проверено его состояние, в том числе наличие в

нем всех приобщенных документов _______________________________________

                                                                   (дата, подпись)